DOENÇAS DA COLUNA

Espondilite Anquilosante

A Espondilite Anquilosante faz parte de um grupo de doenças denominado espondiloartropatias, sendo o distúrbio inflamatório mais comum do esqueleto axial e costuma acometer principalmente homens jovens.

O que é?

É uma doença do grupo das espondiloartropatias, que inclui ainda a síndrome de Reiter, artrite reativa, artrite psoriática e artropatias enteropáticas.
Apresentam em comum a propensão de artrite axial (sacroileíte e espondilite), artrite periférica, entesite e padrão familiar de herança baseado no achado do antígeno HLA-B27 do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) da classe I.
As manifestações extra-articulares incluem conjuntivite, uveíte, uretrite, prostatite, cervicite, aortite, ceratodermia blenorrágica e onicólise.

Como se desenvolve ou se adquire?

É uma doença do grupo das espondiloartropatias, que inclui ainda a síndrome de Reiter, artrite reativa, artrite psoriática e artropatias enteropáticas.
Apresentam em comum a propensão de artrite axial (sacroileíte e espondilite), artrite periférica, entesite e padrão familiar de herança baseado no achado do antígeno HLA-B27 do complexo de histocompatibilidade principal (MHC) da classe I.
As manifestações extra-articulares incluem conjuntivite, uveíte, uretrite, prostatite, cervicite, aortite, ceratodermia blenorrágica e onicólise.

Como se desenvolve ou se adquire?

O Ag leucocitário humano HLA-B27 do MHC da classe I está presente em 8% dos indivíduos brancos norteamericanos e tem menor prevalência em africanos e asiáticos.
O risco de desenvolver espondilite anquilosante num indivíduo HLA-B27 positivo é de 1-2%, sendo que estes possuem chance maior de apresentarem a doença de início mais precoce com sacroileíte, espondilite, evolução clínica grave ou uveíte anterior aguda.
Artropatia ocorre em apenas 20% dos indivíduos HLA-B27 positivos infectados por bactéria artritogênica. A espondilite anquilosante é o distúrbio inflamatório mais comum do esqueleto axial e costuma acometer homens jovens numa tendência 2,5 a 5 homens para cada mulher com a doença.
As mulheres tendem a apresentar a doença mais tardiamente, menor comprometimento do quadril, doença axial menos agressiva, artrite mais periférica, osteíte púbica grave e maior incidência isolada de acometimento da coluna cervical.

Quais os sintomas?

O sintoma inicial é geralmente a dor e ou rigidez lombar de instalação insidiosa.
É caracterizada essencialmente por sacroileíte simétrica, a qual surge no início da doença, mas pode levar 7-10 anos para causar alteração radiológica.
A dor lombar inflamatória, ou seja, a rigidez matinal prolongada da coluna só é aliviada pelo aumento da atividade o terapia anti-inflamatória. A coluna cervical é em geral acometida tardiamente.
Outras articulações acometidas são os tornozelos, punhos, ombros, cotovelos e pequenas articulações das mãos e dos pés. A doença extra-articular acomete principalmente os olhos, chegando a 40% dos pacientes e mais frequente naqueles HLA-B27 positivo.
O movimento restrito da coluna resulta da rigidez axial e do espasmo muscular paravertebral que acompanham a espondilite inflamatória com ou sem anquilose intervertebral ou zigapofisária. Nos estágios iniciais da doença, observase, frequentemente, perda da lordose lombar normal. A flexão fixa para frente, sobretudo no quadril e no pescoço, é observada depois de alguns anos de doença progressiva.
Os pacientes possuem expansão torácica diminuída (<4cm). A motilidade lombar é analisada pelo teste de Schober, no qual o paciente em posição ortostática e calcanhares juntos tem 2 pontos marcados, um ao nível da 5˚ vértebra lombar e o outro 10cm acima desta marca.
À flexão anterógrada máxima, mede-se a distância entre essas duas marcas. A flexão normal expande a superfície de pele para mais de 15cm.
Nos pacientes com espondilite anquilosante a limitação do movimento vertebral é menor do que 14cm.

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico da espondilite anquilosante é sugerido por: idade precoce da sua instalação; forte história familiar de lombalgia; lombalgia maior do que 3 meses de duração; rigidez matinal prolongada e; melhora sintomática com atividade ou prática de exercícios. Os exames laboratoriais demonstram elevação do VHS e proteína C-reativa, anemia de doença crônica ou discreta elevação da fosfatase alcalina. A determinação do HLA-B27 é raramente necessária para estabelecer a doença.
A anquilose resulta em acentuada imobilidade e osteoporose generalizada subsequente.
A sacroileíte é indicada por erosões (pseudo-alargamento), esclerose ilial ou fusão da porção inferior da articulação sacroilíaca revestida de sinóvia. Os achados radiográficos axiais consistem em sindesmófitos marginais, fusão das articulações interapofisárias e retificação das vértebras lombares e torácicas e no conjunto causam o aspecto em 'bambu'.
A evolução clínica e a gravidade da doença são muito variáveis.
A dor lombar inflamatória e a rigidez são proeminentes nos estágios iniciais da doença, enquanto a doença agressiva e crônica pode provocar dor e acentuada imobilidade ou deformidade axial. A instalação da doença e o estabelecimento do diagnóstico numa idade mais precoce são associados a uma evolução mais grave.

Nas radiografias abaixo é possível perceber que apenas com uma cirurgia na coluna lombar, foi possível corrigir toda a postura da paciente, permitindo que ela pudesse voltar a olhar para frente e com grande aumento da lordose lombar.

Como tratar?

O tratamento inclui a orientação sobre a prática racional de exercícios físicos , repouso, fisioterapia e dieta. Os pacientes com doença axial podem ser incentivados a realizarem fisioterapia durante toda a vida para manter a postura e evitar a ocorrência de deformidade de evolução lenta. Os AINE's são a base do tratamento. Os corticoides são utilizados principalmente na terapia local intra-articular. O tratamento cirúrgico está indicado para o tratamento da deformidade grave da coluna que cause perda de qualidade de vida para o paciente, como a impossibilidade de olhar em direção ao horizonte, permanecendo fixamente com a cabeça em direção ao solo. A outra indicação comum está relacionada às fraturas da coluna vertebral que são relativamente frequentes devido ao processo de osteoporose observado nas vértebras desses pacientes.

Abaixo podemos perceber a postura de uma paciente jovem com Espondilite Anquilosante grave, que apresentava grande inclinação do tronco para frente e que não conseguia mais mirar o horizonte. Após a correção cirúrgica percebemos correção da postura com possibilidade de olhar para frente adequadamente.



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